メディカル・カフェ in 荻窪 参加申込フォーム

  • HOME »
  • メディカル・カフェ in 荻窪 参加申込フォーム

    ■参加される開催回にチェックをお願いします。※複数可
    <第37回 読書会カフェ>2/17(水)13:30-15:30<第38回 特別講演会 講師:樋野興夫先生>3/13(土)13:30-15:30<第39回 読書会カフェ>4/21(水)13:30-15:30<第40回 メディカルカフェ>5/15(土)13:30-15:30<第41回 読書会カフェ>6/16(水)13:30-15:30<第42回 メディカルカフェ>7/10(土)13:30-15:30

    ■お名前 (必須)

    ■ふりがな (必須)

    ■性別男性女性

    ■【同行者】お名前

    ■【同行者】ふりがな

    ■【同行者】性別男性女性

    ■郵便番号 (必須)【7桁】

    ■住所1 (必須)【郵便番号を入力すると該当の住所が自動入力されます】

    ■住所2 (必須)【以降の住所を入力してください】

    ■メールアドレス (必須)

    ■電話番号(必須)※日中連絡のつきやすい番号をご記入ください。携帯可

    ■FAX番号

    ■立場(必須)※複数可
    がん体験者ご家族ご友人医療関係者ボランティアカフェスタッフその他クリスチャン

    ■クリスチャンの方は所属教会名をご記入ください

    ■ご質問・ご要望などありましたらご記入ください。

    ※お預かりした個人情報は目的以外に使用いたしません。
    個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。

    PAGETOP